(苦读书 www.kudushu.org) 刚刚杨平和朱主任在外面的时候，他们已经做了激烈的讨论。
几个国际大咖，一致认为这是脊髓血供受到破坏，如果真是脊髓血供受到破坏，要用手术方法恢复血供，根本不可能，只能保守治疗，使用一些改善血液循环的药物，任其自然发展，最终逃脱不了瘫痪。
硬脊膜动脉瘘导致动脉供血不足，静脉压力增高，进而引起脊髓水肿，这些表现跟脊髓血供受损如出一撤。
而且依据MRI和CT判断脊髓血供受到破坏，不是一般脊柱外科医生或影像科医生能够做到的，只有顶尖脊柱外科专家才有这种判断能力。
所以，这个局中局病例，算是一个高级局了，普通医生有普通入局的路，高级医生有高级医生入局的路，这就是众多专家无法解套的原因，疾病，有时候如此奇妙。
几位大咖凭借丰富的知识终于破解了局，但是却不知道，破局即入局，自认为破局了，其实是进了一个新局，而这个新局更加难以破解，因为入局者毫不知情，所以根本没有破局的可能。
“我们可以尝试对脊髓的主要供血血管进行DSA数字减影血管造影，寻找受损的血管，比如术中对肋间动脉结扎过多引起，我们可以尝试修复，目前脊髓还没有坏死变性，还有机会。”奥古斯特比密尔顿更积极。
“这是一个庞大而复杂的工程，庞大和复杂的程度超出你的想象，如果作为一个科研课题可以尝试，但是临床病例，实施不成熟的想法，存在很多障碍。”密尔顿保持保守。
“如果转运到我们顺天堂医院，我们有比DSA更先进的设备进行检查，明确血管破坏的部位和程度，以评估是否适合手术修复，如果需要手术修复，我们脊柱外科有这方面的经验。”小林笃很有信心。
他们真的有一套比DSA更先进的设备，是东京大学及附属医院、东芝公司共同研发的，顺天堂有幸获得一台实验机器。
“如果说检查，我们医院也有比DSA更好的血管检查技术，计算机X线动态仿真造影技术，可以完美的重建整个人体血管图像。”奥古斯特当仁不让。
奥古斯特来自德国慕尼黑哈拉兴骨科医院，这家医院的脊柱外科处于世界顶级水平，日本人在他们前面说先进，他有点不高兴了。
这次会诊邀请几位大咖，还有一位教授，来自美国明尼苏达双城脊柱中心，恰逢该院召开脊柱外科的学术会，推辞了会诊邀请。
英国人的高傲被德国人和日本人打得粉碎，他们各自表示，都有一套更先进的检查设备，这些设备应该都是处于实验研究阶段，还没有大规模普及。
可是密尔顿拿不出这样的设备，尖端设备几乎都被这些家伙垄断了，现在密尔顿的医院里，大部分的尖端医疗设备来自这两个国家。
要检查出损伤血管的部位和状态，可不是一般设备可以做到的，必须要更尖端的影像设备和技术。
来自其他国家的几个医生，基本上没有发言，成了几位大咖的陪衬，以显得场面宏大。
“来自中国的杨医生，还没有发言，我们听听杨医生的意见。”林医生趁机推出杨平。
杨平刚刚正在认真看屏幕上的影像图片，突然听到林医生的介绍，立刻收回注意力。
大家把目光投过来，一个年轻医生而已，可能哪家保险公司滥竽充数，随便找个医生应付。
而且，刚刚讨论时，根本没有看到这个医生，也不知道什么时候进入会场的。
“对不起，诸位，我还有最多半个小时呆在这里。”密尔顿还是比较绅士，提醒会议要么半个小时内结束，要么他提前离席。
杨平环视四周，十分镇定，说：“其实这个病人很简单，不是很复杂，大家见得比较少，所以就有点不知所措。”
会议都是英语发言，杨平也不例外。
此言一出，而且从杨平嘴里说出来，那种“来自地球的男人”特有的，一眼望穿时空的自信和沉稳。
让全场的专家一下子被镇住，简单？
这么复杂的病例在他嘴里压缩成轻松的两个字---简单！
密尔顿、奥古斯特、小林笃都是脊柱外科的的权威，居然有人在自己面前说这样的话，密尔顿教授耸耸肩，当做无聊的笑话；奥古斯特手肘撑在桌面，单手托着下巴，认真倾听；小林笃有点不屑，觉得纯粹哗宠取宠、强行寻找存在感。
“麻烦帮忙调出病人的影像图片，CT和MRI的都需要！”
林医生立刻吩咐负责电脑操作的医生调出病人的影像图片。
杨平走向椭圆桌子正对面的屏幕，指着屏幕上的图片：“慢一点，就这几张，还有MRI的，对，这几张留下。”
他挑选完图片后用电子笔，指着屏幕：“这是一个典型的局中局病例，白局套黑局，诸位深陷白局不能自拔，而病人陷入黑局无法获救。”
局中局，听不懂，医学上还没有听过这种病例，大家都摇头耸肩，一副无可奈何的样子。
“表面上，这个病例是囊肿压迫脊髓，然后行椎管内囊肿切除术，手术不慎损伤脊髓血运，术后因为囊肿切除而神经症状获得短暂缓解，又因为脊髓血运破坏出现迟发性神经症状加重，一切毫无破绽，整个诊断和治疗过程可以载入教科书，即使多年后也不会有人质疑。”杨平停顿一下。
林医生趁机送上一瓶矿泉水，杨平喝上一口。
继续：“可实际上呢，绝非如此，我们剖开这个病例，里面隐藏着一个罕见的病例---”
杨平口才也进步了，一场病例讲解如同讲故事。
“这个罕见病例就是---硬脊膜动静脉瘘，你们解决了白局，没有发现黑局，黑局继续作恶，而且逐渐加重，所以双下肢出现神经症状加重，白局掩盖了黑局，手术损伤脊髓血运成为它的替罪羊，遮障所有人明亮的眼睛，所有人不知不觉被它牵着进入圈套，但浑然不知。”
“太刺激了，上帝，你确定自己在认真说话吗？”奥古斯特惊呼，他还从来没听说过这样奇怪的意见，简直太新鲜了。
“毫无依据！硬脊膜动静脉瘘，必须要DSA或更加先进的血管影像技术才能诊断，CT和MRI根本无法诊断，这个病人没有这方面的检查，你如何诊断？”小林笃冷笑，世界上目前没有任何论文或专著谈到用CT和MRI来诊断硬脊膜动静脉瘘。
密尔顿摇头：“不，不，不，硬脊膜动静脉瘘全球报道不足三百例，CT和MRI完全不能诊断，需要做DSA，对脊髓动脉进行全面超选造影，即使这样还有诊断失败的可能，我觉得你的发言应该做到起码的专业慎重。”
“不管对错，我们听到了不同的声音，这很重要，真理大多数时候在少数人手里，继续，我很有兴趣。”德国老头很讨厌英国人的傲慢。
“没错，从这些图片无法直接看到瘘口，但是你们看这些MRI和CT片，有几幅图片很明确，这是CT的血管图像，这是MRI利用血管流空效应获得图像，两者有一个共同点，我称之为截断效应：从某一个点为界，静脉近端出现非连续的管径扩张，而动脉没有这种现象，这就是动静脉瘘的特征，提示某个点的动静脉之间存在瘘连接，动静脉交通，静脉出现淤血，这种淤血造成静脉扩张，而且扩张失去应有的平滑过渡，静脉淤血进而引起脊髓水肿，两个病情叠加在一起，导致诊断陷入迷宫。”杨平指着几个图片。
如果从医学知识来看，大家都缺乏这方面的知识，也无法对杨平的话做出支持或反驳。
“那么，给病人做一个DSA，进行脊髓血管的超选造影，这位杨医生的诊断不就可以证实了？”奥古斯特一直对这个病例有浓厚的兴趣。
英国人还是显得保守：“血管超选造影时间较长，也有失败的可能，你相信他说的话？”
“我们有比DSA更加先进的技术，可以验证这个诊断。”小林笃一直建议病人转往日本。
“其实这个病人的诊断已经没有问题，只不过要让大家以熟悉的方式明确诊断，可以再做一个DSA，这对医生的超选手法要求很高，还有更关键的问题---手术，这个动静脉瘘在比较隐蔽的位置，对血管的处理要求非常高，手术要十分精细，这个病人最好交给我的团队来治疗，其他人很难有这方面的手术经验。”
杨平这是如实地说，这个动静脉瘘的处理，既不能结扎血管，又不像普通的瘘那样分离血管后做瘘口修补，为了病人的安全，恐怕真的只有自己动手才行。
“这位医生的话，缺乏基本的证据支持，还有手术只有你才能做的，请问阁下来自哪家医院？从事哪方面的研究？获得过的研究成果？”小林笃毫不客气。
“我是来自中国三博医院的杨平，很快你就可以见到我的论文，我无意妄言，这个手术，真的很难，很可能做完之后出现真正的脊髓血供破坏，那将是灾难性的后果，无法挽回，我不想看到这一幕。”
杨平很平静，该说的都说了，他走下讲台，喝了一口水。
每一个病人，他都会全力以赴，替病人争取最好的结果。
这个病人其实是一个三重局，杨平只讲了两重，先让他们接受两重局，等下再讲解第三重局，对一些两重局还没有完全理解的，冒然讲第三重局，太烧脑。
为什么杨平一定要求自己手术，因为，手术处理动静脉瘘时，必须结扎或电凝阻挡入路的几根动脉。
可是，这几根动脉在手术入路里常规被当做无用的、可以结扎或电凝的动脉，事实上，这几根动脉是脊髓某一节段的主要供血血管。
变异，奇巧的变异，让这个病例变得诡异，步步惊心！
如果不是杨平在系统空间获得强大的能力，这种三重局，恐怕没有人能够解开，跟世界上大多数疑难杂症一样，永无真相之日。
大家开始交头接耳，低声讨论，不知道究竟下一步该怎么做。
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几个国际大咖，一致认为这是脊髓血供受到破坏，如果真是脊髓血供受到破坏，要用手术方法恢复血供，根本不可能，只能保守治疗，使用一些改善血液循环的药物，任其自然发展，最终逃脱不了瘫痪。
硬脊膜动脉瘘导致动脉供血不足，静脉压力增高，进而引起脊髓水肿，这些表现跟脊髓血供受损如出一撤。
而且依据MRI和CT判断脊髓血供受到破坏，不是一般脊柱外科医生或影像科医生能够做到的，只有顶尖脊柱外科专家才有这种判断能力。
所以，这个局中局病例，算是一个高级局了，普通医生有普通入局的路，高级医生有高级医生入局的路，这就是众多专家无法解套的原因，疾病，有时候如此奇妙。
几位大咖凭借丰富的知识终于破解了局，但是却不知道，破局即入局，自认为破局了，其实是进了一个新局，而这个新局更加难以破解，因为入局者毫不知情，所以根本没有破局的可能。
“我们可以尝试对脊髓的主要供血血管进行DSA数字减影血管造影，寻找受损的血管，比如术中对肋间动脉结扎过多引起，我们可以尝试修复，目前脊髓还没有坏死变性，还有机会。”奥古斯特比密尔顿更积极。
“这是一个庞大而复杂的工程，庞大和复杂的程度超出你的想象，如果作为一个科研课题可以尝试，但是临床病例，实施不成熟的想法，存在很多障碍。”密尔顿保持保守。
“如果转运到我们顺天堂医院，我们有比DSA更先进的设备进行检查，明确血管破坏的部位和程度，以评估是否适合手术修复，如果需要手术修复，我们脊柱外科有这方面的经验。”小林笃很有信心。
他们真的有一套比DSA更先进的设备，是东京大学及附属医院、东芝公司共同研发的，顺天堂有幸获得一台实验机器。
“如果说检查，我们医院也有比DSA更好的血管检查技术，计算机X线动态仿真造影技术，可以完美的重建整个人体血管图像。”奥古斯特当仁不让。
奥古斯特来自德国慕尼黑哈拉兴骨科医院，这家医院的脊柱外科处于世界顶级水平，日本人在他们前面说先进，他有点不高兴了。
这次会诊邀请几位大咖，还有一位教授，来自美国明尼苏达双城脊柱中心，恰逢该院召开脊柱外科的学术会，推辞了会诊邀请。
英国人的高傲被德国人和日本人打得粉碎，他们各自表示，都有一套更先进的检查设备，这些设备应该都是处于实验研究阶段，还没有大规模普及。
可是密尔顿拿不出这样的设备，尖端设备几乎都被这些家伙垄断了，现在密尔顿的医院里，大部分的尖端医疗设备来自这两个国家。
要检查出损伤血管的部位和状态，可不是一般设备可以做到的，必须要更尖端的影像设备和技术。
来自其他国家的几个医生，基本上没有发言，成了几位大咖的陪衬，以显得场面宏大。
“来自中国的杨医生，还没有发言，我们听听杨医生的意见。”林医生趁机推出杨平。
杨平刚刚正在认真看屏幕上的影像图片，突然听到林医生的介绍，立刻收回注意力。
大家把目光投过来，一个年轻医生而已，可能哪家保险公司滥竽充数，随便找个医生应付。
而且，刚刚讨论时，根本没有看到这个医生，也不知道什么时候进入会场的。
“对不起，诸位，我还有最多半个小时呆在这里。”密尔顿还是比较绅士，提醒会议要么半个小时内结束，要么他提前离席。
杨平环视四周，十分镇定，说：“其实这个病人很简单，不是很复杂，大家见得比较少，所以就有点不知所措。”
会议都是英语发言，杨平也不例外。
此言一出，而且从杨平嘴里说出来，那种“来自地球的男人”特有的，一眼望穿时空的自信和沉稳。
让全场的专家一下子被镇住，简单？
这么复杂的病例在他嘴里压缩成轻松的两个字---简单！
密尔顿、奥古斯特、小林笃都是脊柱外科的的权威，居然有人在自己面前说这样的话，密尔顿教授耸耸肩，当做无聊的笑话；奥古斯特手肘撑在桌面，单手托着下巴，认真倾听；小林笃有点不屑，觉得纯粹哗宠取宠、强行寻找存在感。
“麻烦帮忙调出病人的影像图片，CT和MRI的都需要！”
林医生立刻吩咐负责电脑操作的医生调出病人的影像图片。
杨平走向椭圆桌子正对面的屏幕，指着屏幕上的图片：“慢一点，就这几张，还有MRI的，对，这几张留下。”
他挑选完图片后用电子笔，指着屏幕：“这是一个典型的局中局病例，白局套黑局，诸位深陷白局不能自拔，而病人陷入黑局无法获救。”
局中局，听不懂，医学上还没有听过这种病例，大家都摇头耸肩，一副无可奈何的样子。
“表面上，这个病例是囊肿压迫脊髓，然后行椎管内囊肿切除术，手术不慎损伤脊髓血运，术后因为囊肿切除而神经症状获得短暂缓解，又因为脊髓血运破坏出现迟发性神经症状加重，一切毫无破绽，整个诊断和治疗过程可以载入教科书，即使多年后也不会有人质疑。”杨平停顿一下。
林医生趁机送上一瓶矿泉水，杨平喝上一口。
继续：“可实际上呢，绝非如此，我们剖开这个病例，里面隐藏着一个罕见的病例---”
杨平口才也进步了，一场病例讲解如同讲故事。
“这个罕见病例就是---硬脊膜动静脉瘘，你们解决了白局，没有发现黑局，黑局继续作恶，而且逐渐加重，所以双下肢出现神经症状加重，白局掩盖了黑局，手术损伤脊髓血运成为它的替罪羊，遮障所有人明亮的眼睛，所有人不知不觉被它牵着进入圈套，但浑然不知。”
“太刺激了，上帝，你确定自己在认真说话吗？”奥古斯特惊呼，他还从来没听说过这样奇怪的意见，简直太新鲜了。
“毫无依据！硬脊膜动静脉瘘，必须要DSA或更加先进的血管影像技术才能诊断，CT和MRI根本无法诊断，这个病人没有这方面的检查，你如何诊断？”小林笃冷笑，世界上目前没有任何论文或专著谈到用CT和MRI来诊断硬脊膜动静脉瘘。
密尔顿摇头：“不，不，不，硬脊膜动静脉瘘全球报道不足三百例，CT和MRI完全不能诊断，需要做DSA，对脊髓动脉进行全面超选造影，即使这样还有诊断失败的可能，我觉得你的发言应该做到起码的专业慎重。”
“不管对错，我们听到了不同的声音，这很重要，真理大多数时候在少数人手里，继续，我很有兴趣。”德国老头很讨厌英国人的傲慢。
“没错，从这些图片无法直接看到瘘口，但是你们看这些MRI和CT片，有几幅图片很明确，这是CT的血管图像，这是MRI利用血管流空效应获得图像，两者有一个共同点，我称之为截断效应：从某一个点为界，静脉近端出现非连续的管径扩张，而动脉没有这种现象，这就是动静脉瘘的特征，提示某个点的动静脉之间存在瘘连接，动静脉交通，静脉出现淤血，这种淤血造成静脉扩张，而且扩张失去应有的平滑过渡，静脉淤血进而引起脊髓水肿，两个病情叠加在一起，导致诊断陷入迷宫。”杨平指着几个图片。
如果从医学知识来看，大家都缺乏这方面的知识，也无法对杨平的话做出支持或反驳。
“那么，给病人做一个DSA，进行脊髓血管的超选造影，这位杨医生的诊断不就可以证实了？”奥古斯特一直对这个病例有浓厚的兴趣。
英国人还是显得保守：“血管超选造影时间较长，也有失败的可能，你相信他说的话？”
“我们有比DSA更加先进的技术，可以验证这个诊断。”小林笃一直建议病人转往日本。
“其实这个病人的诊断已经没有问题，只不过要让大家以熟悉的方式明确诊断，可以再做一个DSA，这对医生的超选手法要求很高，还有更关键的问题---手术，这个动静脉瘘在比较隐蔽的位置，对血管的处理要求非常高，手术要十分精细，这个病人最好交给我的团队来治疗，其他人很难有这方面的手术经验。”
杨平这是如实地说，这个动静脉瘘的处理，既不能结扎血管，又不像普通的瘘那样分离血管后做瘘口修补，为了病人的安全，恐怕真的只有自己动手才行。
“这位医生的话，缺乏基本的证据支持，还有手术只有你才能做的，请问阁下来自哪家医院？从事哪方面的研究？获得过的研究成果？”小林笃毫不客气。
“我是来自中国三博医院的杨平，很快你就可以见到我的论文，我无意妄言，这个手术，真的很难，很可能做完之后出现真正的脊髓血供破坏，那将是灾难性的后果，无法挽回，我不想看到这一幕。”
杨平很平静，该说的都说了，他走下讲台，喝了一口水。
每一个病人，他都会全力以赴，替病人争取最好的结果。
这个病人其实是一个三重局，杨平只讲了两重，先让他们接受两重局，等下再讲解第三重局，对一些两重局还没有完全理解的，冒然讲第三重局，太烧脑。
为什么杨平一定要求自己手术，因为，手术处理动静脉瘘时，必须结扎或电凝阻挡入路的几根动脉。
可是，这几根动脉在手术入路里常规被当做无用的、可以结扎或电凝的动脉，事实上，这几根动脉是脊髓某一节段的主要供血血管。
变异，奇巧的变异，让这个病例变得诡异，步步惊心！
如果不是杨平在系统空间获得强大的能力，这种三重局，恐怕没有人能够解开，跟世界上大多数疑难杂症一样，永无真相之日。
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